GUIA PARA INSEMINACION INTRAUTERINA

La IIU es el método de reproducción asistida más antiguo y más frecuentemente usado en parejas estériles.
En los años 60 se efectuaban con semen sin procesar (espermatozoides y plasma seminal) , lo cual generaba dolores abdominales, aumentaba el riesgo de infección y disminuía la chance de embarazo debido a sustancias presentes en el plasma seminal como ser prostaglandinas, factores plasmáticos que alteran la motilidad y factores que alteran la capacitación espermática entre otros.
Actualmente conviene transferir pequeñas cantidades de un recuperado de espermatozoides resuspendidos en 0,4 ml de medio de cultivo. Con este avance se produce una mejora en los resultados , debido a que este semen procesado previamente para separar su fracción fertilizante es depositado directamente en la cavidad uterina y de esa manera tiene más fácil acceso al ovocito en el momento preciso en que está ocurriendo la ovulación.
Además, se debe considerar que si al método se le suma la posibilidad de estimular la ovulación, se aumentará la oferta de óvulos maduros para ser fertilizados.
Con las técnicas de baja complejidad la fertilización se produce de manera fisiológica en las trompas. Estos métodos corrigen algún defecto en el proceso de fecundación como cuando ocurre un trastorno en el factor espermomigración, pero también se indican en los casos de esterilidad sin causa aparente (ESCA), donde el objetivo es aumentar la chance de embarazo por ciclo. A su vez sirven para corregir defectos ovulatorios si se utiliza inducción de ovulación, aunque pueden ser aplicadas en un ciclo espontáneo. Por último todas estas técnicas pueden ser implementadas, según el origen del semen, en forma homóloga o heteróloga (proveniente de un banco de semen).

Condiciones para realizar una IIU

. Al menos una trompa permeable
. Cavidad uterina normal
. Recuperación espermática mayor de 5 millones de espermatozoides Móviles
. Estudios funcionales espermáticos normales
. Estudio hormonal normal

Procedimiento de IIU

1.Estimulación de la ovulación
Las medicaciones que se utilizan para este fin son las gonadotrofinas (Puregon),que se aplican en forma subcutánea a partir del segundo día del inicio de la menstruación en dosis variables, dependiendo de la edad y el estado hormonal de la mujer.

2. Control ecográfico de la inducción
Se efectuarán una o dos ecografías durante el ciclo para evaluar la respuesta y, a veces , estudios hormonales

3.Muestra de semen el día de la inseminación
El semen requiere para su procesamiento aproximadamente 2 horas, y puede procesarse mediante las técnicas de recuperación espermáticas de Swim-up o Gradientes de Percoll y es resuspendido en 0,4 ml de medio de cultivo (muestra para inseminar).

4. Técnica de inseminación
Una vez aplicada la inyección de Ovidrel oPregnyl se programará la inseminación a las 34 -36 horas posteriores a la misma.
La IIU se efectúa en el consultorio con una cánula especial para tal fin, permaneciendo en reposo 30 minutos . Habitualmente se complementa esta etapa con una dosis variable de progesterona para sostener esta segunda fase del ciclo.

5. Test de embarazo
Aproximadamente a los 14 días de efectuada la IIU se efectuará un test de embarazo

Jose Daniel Farah (jdf_54@hotmail.com)
Doctor en Medicina
MN: 54258

CONGELACION DE OVULOS

Gracias a la técnica de vitrificación como método de congelación de óvulos y embriones (óvulos ya fecundados), es posible que muchas mujeres no fracasen en su deseo de ser madres, cuando las condiciones sean las adecuadas en ese sentido.
Ya sea porque no tenga pareja, porque padezca alguna enfermedad cuyo tratamiento la perjudique o porque no sea el momento de su vida el adecuado para asumir la responsabilidad de la maternidad (trabajo, estudio, etc), actualmente puede congelar óvulos sanos y, recurrir después a ellos, previa fertilización in vitro, para que le sean reimplatados como embriones.
El costo del procedimiento es de $ 7800 sin la medicación (el valor de la misma dependera de la dosis necesaria para estimular los ovarios); siendo el valor de la mantención de los mismos de 100 dólares anuales .

FERTILIZACION IN VITRO

BREVE RESUMEN SOBRE LA FERTILIZACION IN VITRO
FIV-ICSI (José Daniel Farah - Doctor en Medicina)

En esta técnica la fertilización del óvulo por el espermatozoide se produce en un medio artificial como es el laboratorio, pero el proceso de fertilización es totalmente natural ya que se coloca un promedio de 200.000 espermatozoides alrededor del óvulo, el que será penetrado naturalmente por uno de ellos y así se formarán los embriones que serán transferidos a la cavidad uterina por medio de diferentes tipos de catéteres mediante un procedimiento sencillo e incruento.
Esta técnica fue desarrollada inicialmente para el tratamiento de la infertilidad causada por obstrucción de las trompas. Sin embargo, las indicaciones con el correr del tiempo fueron ampliándose e incorporando todos aquellos casos en los que existe dificultad en el encuentro entre los espermatozoides y el óvulo. Así se han tratado factores masculinos, endometrosis, problemas inmunológicos, esterilidad sin causa aparente, etc.
Si bien la FIV permitió el tratamiento de muchos casos de infertilidad, en algunos no solucionaba el problema (sobre todo en factores masculinos graves), la técnica de ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) brinda una posibilidad en dichas circunstancias. Consiste en la inyección de un único espermatozoide en el óvulo; para ello se utiliza un equipo denominado micromanipulador que permite con una pipeta sostener el óvulo y con otra más delgada inyectarlo.

PASOS DE LA FIV - ICSI

- Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación
- Recuperación de los ovocitos
- Fertilización y cultivo embrionario
- Transferencia embrionaria
- Mantenimiento de la fase lútea

Hiperestimulación ovárica controlada y monitoreo de la ovulación
Si bien los primeros casos de FIV fueron realizados durante ciclos espontáneos (un sólo óvulo) , en la actualidad se sabe que los mejores resultados se logran con un mayor número de óvulos. Por este motivo se administra medicación para que se desarrollen varios folículos y de esta manera poder tener varios óvulos y embriones. De este modo aumenta la posibilidad de que un embrión logre implantarse.
Para la hiperestimulación se utilizan distintas drogas en diferentes concentraciones, dependiendo las mismas de las características de cada persona (edad, niveles hormonales, etc).
En general se comienza el segundo día del inicio de la menstruación con la aplicación de inyecciones subcutáneas diarias (Puregon y Menopur) que se aplican por la noche respetando el horario todos los días. A partir del día 8 del ciclo se comienzan con ecografías de control para evaluar la respuesta y decidir en que momento se agregan los llamados antagonistas de GnRH (Orgalutran) que se aplican por la mañana a fin de evitar la ovulación asincrónica y prematura de los folículos.Cuando los mismos logran un crecimiento adecuado se indica la aplicación de otra hormona (Ovidrel o Pregnyl) con la cual se termina de madurar el ovocito; aproximadamente a las 34 hs se procederá a la aspiración folicular.

Recuperación de los ovocitos
Se efectúa la recuperación de los mismos por vía transvaginal con anestesia local junto con un relajante muscular bajo control del cardiólogo a fin de evitar sensación dolorosa alguna.
Por este motivo el día de la recuperación debe concurrir con un electrocardiograma y análisis de sangre, además de mantener ayuno de 8hs .
No siempre de todos los folículos se recolectan ovocitos maduros (óvulos). Es posible que algunos folículos no tengan ovocitos o que los presenten en un estado madurativo no apto para ser fertilizados. Por esta razón el número de folículos que se ven en las ecografías de los días previos no es necesariamente el número de ovocitos(óvulos) que se recuperará.

Fertilización
Una vez que los ovocitos son recuperados, se examinan en el laboratorio y se clasifican según su madurez. En ese mismo momento se procesan los espermatozoides que se incuban junto con los ovocitos y se decide la mejor técnica (FIV o ICSI) para lograr la fertilización.
A las 24 hs se examinan para certificar que los óvulos fueron fertilizados. Lo habitual es continuar el cultivo en el laboratorio durante 48-72 hs. Durante ese período el óvulo fecundado se divide varias veces , por lo que transforma en un embrión multicelular.

Transferencia embrionaria
La transferencia embrionaria es un procedimiento sencillo pero sumamente importante, ya que marca la culminación de un proceso cargado de temores y ansiedad.
Se efectúa en forma ambulatoria sin anestesia, cargando los embriones en un catéter blando para depositarlos en la cavidad uterina. La misma debe ser lo menos traumática, por lo que habitualmente se efectúa en ciclos previos una prueba de transferencia, a fin de tener claro las características del canal cervical.

Mantenimiento de la fase lútea
Se denomina fase lútea a la etapa del ciclo menstrual posterior a la ovulación. En esta etapa normalmente el endometrio (capa interna del útero) se prepara para recibir al embrión por medio de una hormona denominada progesterona.
En las pacientes sometidas a una hiperestimulación se indican altas dosis de progesterona para mantener esta fase. Habitualmente se usan 600 mg por día repartidos en 3 tomas diarias que pueden ser absorbidas por vía .vaginal (Utrogestan 200), junto con 6 mg de estradiol (Progynova 2 mg) repartidos en 3 tomas diarias por vía oral.
Aproximadamente a los 14 días de la transferencia se efectúa un análisis en sangre para determinar el éxito del tratamiento